|
FLORIN IOAN ELEC, MIHAI LUCAN
Catedra Urologie, UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal Cluj-Napoca
Rezumat
Introducere şi Obiective. Chiar dacă rezecţia transuretrală a prostatei (TURP) reprezintă tratamentul „gold standard” pentru hipertrofia benignă de prostată (HBP), metodele minim invazive, cum este şi termoterapia prostatică transuretrală cu microunde (TUMT), devin o alternativă terapeutică atractivă, în primul rând datorită efectelor secundare minore, a complianţei pacienţilor şi a beneficiilor economice. Obiectivele acestui studiu sunt de a analiza rezultatele clinice ale sistemului nostru TUMT şi de a căuta parametrii preoperatori care pot identifica pacienţii care vor răspunde la tratament.
Material şi metodă. Au fost analizaţi 398 de pacienţi cu hipertrofie benignă de prostată (HBP) trataţi prin TUMT timp de 60 minute, între oct 2006 şi oct 2009 la Institutul clinic de urologie şi transplant renal şi Clinica privată de urologie minim invazivă Lukmed, pentru a determina eficienţa procedurii. Pacienţii au fost urmăriţi la 1, 6 şi 12 luni post TUMT.
Rezultate. Îmbunătăţirea globală a simptomatologiei pacienţilor a fost de 44,44 %, valoarea medie IPSS a scăzut de la 18 la 10, la 12 luni post TUMT. Îmbunătăţirea parametrilor obiectivi a fost similară: valoarea medie a fluxului urinar maxim (Qmax) +50 %, valoarea medie a rezidiului postmicţional - 48,16%. În ciuda rezultatelor, 11,3 % (45 pacienţi) nu au răspuns la TUMT, fiind necesară efectuarea TURP. Bazându-ne pe criteriile date, pacienţii au fost împărţiţi în trei grupe prognostice: răspuns bun 249 pacienţi (62,56 %), răspuns mediu 104 pacienţi (26,13%) şi fără răspuns sau răspuns nesemnificativ 45 pacienţi (11,3%). 86,4 % din pacienţii care au răspuns la chestionarul de calitate a vieţii (Qol) au fost satisfăcuţi de tratamentul efectuat, cu reducerea globală a scorului Qol de la 3 la 1. Morbiditatea a fost scăzută: retenţie temporară de urină (10,55%), ITU (8,79 %), hematurie (7.03%). Nu s-au înregistrat decese legate de tratament.
Concluzii. Datele clinice arată că metoda de tratament TUMT oferă o rată de succes bună, cu reducerea simptomatologiei prostatice, fără nici o complicaţie majoră.
Cuvinte cheie: prognostic clinic, termoterapie transuretrală cu microunde, hiperplazie benignă de prostată.
Introducere şi obiective
Schimbările revoluţionare care au loc în prezent în practica urologică sunt rezultatul atât a ideilor inovatoare, cât şi ale progresului tehnologic. Acestea sunt determinate de necesitatea dezvoltării de modalităţi de tratament economice, sigure şi minim invazive.
În tratamentul hiperplaziei benigne de prostată (HBP), standardul terapeutic este reprezentat de rezecţia transuretrală a prostatei (TURP). Recent, un număr mare de proceduri au fost introduse în armamentariul terapeutic ca alternative de tratament ale HBP. Una dintre acestea este reprezentată de TUMT. Termoterapia prostatică este o aplicaţie nouă a unei idei mai vechi, care astăzi a devenit posibilă. Tratamentele cu căldură au fost utilizate pentru diverse patologii în China şi Egipt încă din antichitate. Aplicarea căldurii cu scop terapeutic în patologia prostatică a început din anul 1982, iniţial realizată pe cale transrectală şi imediat după aceea pe cale transuretrală. Eficienţa TUMT este datorată în primul rând efectului termic al microunde-lor, ce produc necroză tisulară cu sclerozarea ulterioară a ţesutului prostatic şi reducerea consecutivă a obstrucţiei subvezicale. Un alt efect benefic este datorat denervării fibrelor nervoase adrenergice situate la nivelul colului vezical şi regiunii prostatice. În timpul procedurii, pentru a obţine efectul scontat, este necesară atingerea de temperaturi de peste 45 grade Celsius la nivelul ţesutului prostatic. Răcirea concomitentă a mucoasei uretrale duce la reducerea durerii şi la protejarea mucoasei uretrale de efectul hipertermiei.
Obiectivul acestui studiu a fost de a evalua eficienţa TUMT în tratamentul HBP şi de a identifica anumiţi factori prognostici pentru succesul TUMT.
Material şi metodă
A fost analizat prospectiv un lot de 436 de pacienţi cu HBP trataţi prin TUMT, în perioada oct 2006 - oct 2009, în cadrul Institutului clinic de urologie şi transplant renal şi al Clinicii private de urologie minim invazivă Lukmed. Un număr de 398 de pacienţi au străbătut toţi paşii de evaluare preoperatorie şi postoperatorie, cu înregistrarea parametrilor prevăzuţi anterior.
Termoterapia prostatică cu microunde a fost aleasă ca opţiune de tratament la cererea pacientului sau impusă de comorbidităţile asociate şi riscul operator crescut. Vârsta pacienţilor a variat între 48 şi 87 de ani, cu o vârstă medie de 65 de ani.
Evaluarea pacienţilor pe grupe de vârstă a evidenţiat prezenţa patologiei prostatice încă din decada a 5-a de viaţă, cu numărul maxim de pacienţi trataţi în decada a 7-a de viaţă (Figura 1).
Figura 1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de vârstă (ani).
Criterii de includere în studiu. Toţi pacienţii au semnat fişa adiţională de consimţământ informat cu privire la includerea acestora într-un studiu clinic. Am inclus în studiu pacienţi consecutivi cu sindrom disectazic prostatic iritativ-obstructiv datorat adenomului de prostată. Au fost excluşi pacienţii cu contraindicaţii generale pentru TUMT (Tabel I).
Tabel I. Contraindicaţii generale TUMT.
| Alterări ale stării mentale, pacienţi necomplianţi |
| Vezica neurologică |
| Aritmii cardiace necontrolabile sau pacemaker |
| Boli vasculare periferice severe |
| Chirurgie pelvină sau prostatică precedentă sau radioterapie |
| Implante metalice pelvine, proteze peniene. |
De asemenea, au fost excluşi pacienţii cu retenţie acută de urină şi pacienţii cu suspiciune clinico-biochimică de adenocarcinom prostatic (tuşeu rectal anormal sau PSA peste 4 ng/ml).
Pacienţii au fost evaluaţi complet preoperator clinic prin tuşeu rectal, PSA, completarea chestionarului (IPSS) - scorul simptomatic prostatic internaţional, (Qol) - scorul de calitate a vieţii în legătură cu simptomatologia urinară a pacientului; imagistic - ecografie transabdominală şi/sau ecografie transrectală cu măsurarea volumului prostatic şi a rezidiului postmicţional (RPM), uroflow-metrie cu măsurarea debitului urinar maxim (Q max), evaluare uretro-cistoscopică cu determinarea prezenţei/absenţei lobului median şi măsurarea lungimii uretrei prostatice.
Urmărind dimensiunea prostatei, s-a constatat predominanţa volumelor prostatice în intervalul mediu de 45-60 grame, cu un volum mediu al prostatei de 54 grame (Figura 2).
Figura 2. Distribuţia pacienţilor în funcţie de volumul prostatei evaluat în unităţi de masă (grame).
Scorul simptomatic prostatic internaţional (IPSS) a fost evaluat printr-un chestionar, care, odată completat de către pacient, a cuantificat nivelul de suferinţă urinară al acestuia. Chestionarul a inclus şapte întrebări cu variante de răspuns în funcţie de severitatea simptomatologiei, astfel încât prin adunarea punctajului pacientul a putut obţine între 0 şi 35 de puncte (anexa 1).
În funcţie de scorul total, pacientul a putut fi încadrat în trei grupe de severitate a simptomatologiei prostatice astfel: între 0-7 simtomatologie uşoară, 8-19 simptomatologie moderată, 20-35 simptomatologie severă.
Odată cu chestionarul IPSS, pacientul a completat şi chestionarul de evaluare a calităţii vieţii legată de simptomele urinare (anexa 1), care cuantifică între 0 şi 6 gradul de suferinţă perceput de pacient şi impactul pe care această suferinţă îl are asupra activităţii zilnice.
În ceea ce priveşte severitatea simptomatologiei, pacienţii au fost încadraţi în trei grupe, după cum se poate observa în graficul următor: simptomatologie uşoară 19 pacienţi (4,77%), simptomatologie moderată 230 pacienţi (57,7%) şi simptomatologie severă 149 pacienți (37,4%) (Figura 3).
Figura 3. Distribuţia pacienţilor în funcţie de severitatea simptomatologiei.
Efectuarea uroflow-metriei ne-a permis să încadrăm pacientul în funcţie de severitatea obstrucţiei subvezicale în diferite grade. Astfel, pacienţii cu debit urinar maxim (Qmax) sub 5 ml/sec au fost consideraţi ca având obstrucţie subvezicală severă, în cazul nostru de cauză prostatică; pacienţii cu debit urinar maxim între 5 şi 15 ml/sec au fost consideraţi ca având obstrucţie moderată; pacienţii cu Qmax peste 15 ml/sec au fost consideraţi ca având debit urinar relativ normal.
Obstrucţia subvezicală a fost cuantificată prin măsurarea Qmax, astfel încât preoperator 57 de pacienţi (14,3%) au prezentat obstrucţie severă cu debit urinar maxim sub 5 ml/sec (Figura 4).
Figura 4. Distribuţia pacienţilor în funcţie de gradul de obstrucţie subvezicală.
Rezidiul postmicţional (RPM) a fost evaluat fie în cadrul efectuării uroflow-metriei, fie prin examen ecografic abdominal sau transrectal, utilizând formula standard de calcul.
Evaluarea uretro-cistoscopică preoperatorie a fost realizată de rutină pentru a exclude stricturile uretrale, pentru a obiectiva prezenţa lobului median, pentru a exclude alte patologii vezicale asociate şi pentru a determina lungimea uretrei prostatice în vederea poziţionării corecte a cateterului de terapie transuretrală cu microunde.
Am utilizat termoterapia prostatică cu microunde – sistemul Thermaspec al corporatiei Medispec, încercând să efectuez şedinţe standardizate de termoterapie de 60 de minute, cu calibrarea diferenţiată a transductorului, în
funcţie de caracteristicile prostatei (lungimea lojei prostatice şi volumul prostatic, evaluate atât prin ecografie abdominală, cât şi prin cistoscopie preoperatorie). Energia absorbită de ţesutul prostatic se găseşte în intervalul de 75-90 KJouli. La finalul procedurii a fost montat un cateter uretro-vezical 20 Ch, care a fost menţinut între 3-5 zile postoperator, în funcţie de dimensiunile prostatei şi de severitatea simptomatologiei pacientului preoperator (parametrii IPSS, Qmax, RPM). Pacienţii care nu au putut urina spontan după primele 3-5 zile au fost recateterizaţi pentru încă 7 zile, cu suprimarea ulterioară a cateterului vezical.
Urmărirea pacienţilor s-a efectuat la 1, 6 şi 12 luni postprocedural cu înregistrarea parametrilor specificaţi anterior, atât obiectivi (Qmax, RPM), cât şi subiectivi (IPSS, Qol).
Rezultate
Rezultatele clinice au fost stabilite în funcţie de îmbunătăţirea parametrilor subiectivi: IPSS, Qol, cât şi a celor obiectivi: Qmax, volumul urinar postmicţional, aşa cum se observă în graficele următoare (Figura 5):
Figura 5. Ameliorarea parametrilor subiectivi.
Se observă “migrarea” simptomatologiei din zona moderat-severă, în care era predominantă preoperator, înspre zona uşor-moderată postoperator.
Modificarea globală a IPSS a fost de – 44,4 % (Figura 6).
Figura 6. Evoluţia comparativă a IPSS pre şi postoperator.
Rata globală de îmbunătăţire a Qmax a fost de 50% faţă de valoarea iniţială (Figura 7).
Figura 7. Ameliorarea parametrilor obiectivi (Qmax).
Evoluţia RPM postoperator este exemplificată în figura 8.
Figura 8. Evoluţia RPM.
Toţi parametrii, atât subiectivi, cât şi obiectivi, au arătat îmbunătăţire faţă de valorile de bază, cu excepţia volumul prostatic mediu, care la o lună a fost de 54,6 g, cu o creştere de aproximativ 1.1% faţă de volumul prostatic mediu preoperator, iar la 6 luni cu o scădere a volumului prostatic cu sub 10 % din valoarea de bază.
Poincelet şi Cathaud au propus criterii stricte pentru a defini răspunsul clinic la TUMT. Răspunsul parţial a fost definit pentru categoria de pacienţi care nu se încadrează în criteriile de răspuns complet şi nici în criteriile non-responderilor (Tabelul II).
Tabelul II . Criteriile de răspuns la tratament.
| Răspuns complet |
| Qmax post tratament > 15ml/sec şi/sau îmbunătăţire cu > 50% |
| IPSS < 7 sau scădere cu > 50% |
| RPM < 100 ml sau scădere cu peste 50% |
| Făra răspuns la tratament |
| Qmax 10ml/sec şi/sau creștere < 20% |
| IPSS 7 şi/sau scădere < 50% |
| RPM >200 ml şi scădere < 50% |
Bazându-ne pe criteriile date, pacienţii au fost împarţiţi în trei grupe prognostice: răspuns bun - 249 pacienţi (62,56 %), răspuns mediu - 104 pacienţi (26,13%) şi fară răspuns sau răspuns nesemnificativ - 45 pacienţi (11,3%) (Figura 9).
Figura 9. Rata de succes TUMT.
Rezultatele au arătat că rata globală de răspuns subiectiv la tratament, corelată cu IPSS (răspunsul complet şi parţial la tratament) a fost de 87% la 1 lună, de 88,2% la 6 luni şi de 88,6% la 12 luni. Referitor la Qmax, rata globală de răspuns la tratament a fost de 85,3% la 1 lună, de 86,2% la 6 luni şi de 87,8% la 12 luni.
Insuccesul a fost definit ca: necesitatea unor pacienţi de a efectua alt tratament pentru HBP sau de a repeta TUMT. În seria noastră pentru 45 de pacienţi (11,3%) TUMT a fost considerat eşec terapeutic; 42 dintre aceştia au necesitat TURP, iar 3 pacienţi au repetat TUMT. Prin analiza seriei de pacienţi cu rezultat negativ am constatat o corelaţie semnificativă între prezenţa lobului median şi insuccesul terapiei. Practic, 81 % dintre aceşti pacienţi au prezentat lob median (Figura 10). Prezenţa lobului median în rândul pacienţilor care au răspuns favorabil la TUMT a fost de sub 1%.
Figura 10. Corelaţia dintre prezenţa lobului median şi insuccesul terapiei.
Rata morbidității postoperatorii a fost redusă, prac-tic retenţia urinară temporară a fost cea mai frecventă complicaţie după efectuarea TUMT la 42 de pacienţi (10.55%). Hematuria macroscopică a fost prezentă la 7.03 % dintre pacienţi, dar nu a necesitat un gest procedural, ci doar medicaţie hemostatică şi creşterea aportului hidric. 8,79 % au prezentat ITU tratate prin antibioterapie admi-nistrată pe cale orală (Figura 11).
Figura 11. Morbiditatea post TUMT.
După TUMT, scăderea potenţei a fost menţionată de doi pacienţi. În schimb, 10 pacienţi au constatat o creştere a libidoului sexual postprocedural. Având în vedere că ejacularea retrogradă este un efect secundar important după TURP, în cazul pacienţilor trataţi prin TUMT ejacularea nu a fost influenţată. Nu au fost înregistrate decese direct legate de TUMT. De-a lungul perioadei de urmărire 5 pacienţi au decedat datorită altor afecţiuni; aceşti pacienţi fiind excluşi din studiu.
În legătură cu îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor, 86,4 % din pacienţii care au răspuns la chestionarul Qol au fost satisfăcuţi de tratamentul efectuat, cu reducerea globală a scorului Qol de la 3 la 1.
În general toleranţa la TUMT a fost ridicată. Doar 2 pacienţi au acuzat discomfort important de-a lungul procedurii.
Discuţii
HBP este o entitate frecvent întâlnită la pacienţii vârstnici, în prezent tratamentul standard fiind reprezentat de TURP [6]. Dacă rezultatele TURP sunt superioare altor forme de tratament, morbiditatea semnificativă şi mortalitatea nu sunt de neglijat, mai ales la o populaţie în vârstă cu multiple comorbidităţi [7]. Mai mult decât atât, ejacularea retrogradă care are o frecvenţă ridicată post TURP este de neacceptat pentru pacienţii activi sexual. Una din alternativele terapeutice viabile pentru aceste categorii de pacienţi este reprezentată de TUMT. În studiul nostru, am constatat un răspuns subiectiv şi obiectiv bun la TUMT. Aceste rezultate sunt parţial superpozabile cu cele din literatura internaţională [8,9]. Procedura a fost bine tolerată de către majoritatea pacienţilor, iar morbiditatea a fost minimă, cu o rată a mortalităţii de 0. Fiind o procedură ambulatorie, pacienţii nu au avut nevoie de spitalizare, impactul negativ fiind minim asupra vieţii socio-profesionale. Toate acestea se traduc printr-o reducere a costurilor pe termen lung. Totuşi, pentru pacienţii cu obstrucţie severă, cu lob median prezent şi RPM important, TURP reprezintă încă terapia de ales [10]. Analiza multivariată a acestui lot, care va face subiectul unei lucrări ulterioare, îşi va propune să stabilească criterii clare de încadrare a pacientului pentru TUMT şi să identifice factorii prognostici ai succesului TUMT, pentru o mai bună selecţie a pacienţilor, în vederea unui rezultat optim.
Concluzii
În opinia noastră TUMT este o alternativă viabilă la TURP ca şi tratament al HBP la grupuri selectate de pacienţi. Avantajul esenţial al acestei metode de tratament este diminuarea sau chiar dispariţia simptomelor de tract urinar inferior caracteristice hipertrofiei benigne de prostată, printr-o procedură ambulatorie cu consecinţe secundare minime.
Mai mult, riscurile operatorii scăzute, costurile postoperatorii reduse şi reintegrarea socio-profesională rapidă contrabalansează costurile iniţial ridicate ale aparaturii şi fac această modaliatate de tratament una eficientă, atât medical, cât şi economic.
Totodată valoarea predictivă pozitivă a prezenţei lobului median pentru insuccesul TUMT ne face să îndrumăm pe viitor aceşti pacienţi pentru o terapie mai invazivă: TURP.
Bibliografie
1. Xinhua Yu, Sean P. Elliott, Timothy J. Wilt, A. Marshall McBean Practice Patterns in Benign Prostatic Hyperplasia Surgical Therapy: The Dramatic Increase in Minimally Invasive Technologies The Journal of Urology July 2008 (Vol. 180, Issue 1, Pages 241-245).
2. De la Rosette, F.C.H. D’ancona, F.M.J. Debruyne Current Status of Thermotherapy of the Prostate The Journal of Urology February 1997 (Vol. 157, Issue 2, Pages 430-438).
3. Brehmer M, Hilliges M, Kinn A-C. Denervation of periurethral prostatic tissue by transurethral microwave thermotherapy. ScandJUrolNephrol2000;34: 42–5.
4. Christian Huidobro, Magnus Bolmsjö, Thayne Larson, Jean De La Rosette, Lennart Wagrell, Sonny Schelin, Tomasz Gorecki, Anders Mattiasson. Evaluation of Microwave Thermotherapy With Histopathology, Magnetic Resonance Imaging and Temperature Mapping The Journal of Urology February 2004 (Vol. 171, Issue 2, Part 1, Pages 672-678).
5. K.O. Lau, M.K. Li, K.T. Foo Long-Term Follow-Up of Transurethral Microwave Thermotherapy The Journal of Urology April 1999 (Vol. 161, Issue 4, Page 1397).
6. Steven A. Kaplan Transurethral Microwave Thermotherapy vs Transurethral Resection for Treating Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review The Journal of Urology July 2005 (Vol. 174, Issue 1, Pages 221-222).
7. Capitol carte : Mihai Lucan, Marius Neculoiu, Liviu Ghervan, Florin Elec, Valerian Lucan Patologie prostatica. In: Mihai Lucan, Tratat de chirurgie – Urologie, Vol I, Editura Academia Romana, ISBN: 973-27-1580-2, 2008.
8. Konstantin Walmsley, Steven A. Kaplan Transurethral Microwave Thermotherapy For Benign Prostate Hyperplasia: Separating Truth From Marketing Hype The Journal of Urology October 2004 (Vol. 172, Issue 4, Part 1, Pages 1249-1255)
9. Eliasson T U, Abrahamsson LB, Pettersson G T, Damber J-E. Responders and non-responders to treatment of benign prostatic hyperplasia with transurethral microwave thermotherapy. Scand J Urol Neprol 1995; 29: 183–91.
10. D’Ancona F, Francisca E, Hendriks J, Debruyne F, De La Rosette J. How to select patients for high-energy transurethral microwave thermotherapy. Urology 1999; 53: 111–17.
Anexa 1
|
Informatii, noutati 
